重疾险条款存在多种标准， “双耳失聪”确诊时间应如何认定？

近日，我所保险业务委员会董洪文、柳星律师代理的邵某诉某保险公司人身保险合同纠纷一案，经南京市中级人民法院二审改判，支持了董洪文、柳星律师所持观点：“双耳失聪”不仅需要达到相应的检查标准或疾病状态，还需达到“永久不可逆性丧失”的状态，才符合重大疾病定义标准，从而判决某保险公司赔付受益人保险金40万元及相应利息。这不仅帮助案件委托人获得了应得的保险赔偿金，也维护了广大投保人的切身利益。

（一）案情简介

    2018年7月25日，被保险人邵某的母亲陈某为邵某在某保险公司投保了人身保险，保险金额为40万元。保险合同条款第2.3条约定：若被保险人在本附加险合同生效之日起180日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费金额给付重大疾病保险金，主险合同及本附加险合同同时终止；若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病，保险人应当赔付重大疾病保险金。

2018年11月14日，邵某因对声音反应差，在南京市儿童医院进行含声抗阻测试在内的耳和听力检查，耳声发射检测报告显示双侧 DPOAE未有效引出，80dbnHL刺激下，双侧未诱出明显 ABR 分化波。双耳V波阀值，左耳＞100dbnHL（分贝）、右耳＞100dbnHL（分贝），随诊。

2019年3月29日，邵某入院诊断为双耳感音神经性耳聋（极重度），并于4月2日进行人工耳蜗植入手术，于4月6日出院。

2020年9月2日，邵某向某保险公司申请理赔，某保险公司以“双耳失聪”发生在合同生效之日起180天内为由，拒绝理赔，仅退还保费12240元，合同终止。

2021年9月28日，邵某起诉至江宁经济技术开发区人民法院，请求法院判决：某保险公司支付重大疾病险保险金412240元及利息。

2021年12月8日，江宁经济技术开发区人民法院作出一审判决，判决认定邵某2018年11月14日的检查记录符合保险合同关于“双耳失聪”的约定，该日期在保险合同约定的180天疾病观察期内，且某保险公司已按合同约定退还保费，双方之间的合同关系已终止。故对邵某主张确诊时间在疾病观察期外的意见，一审法院予以驳回。因此一审法院判决驳回了邵某的诉讼请求。

（二）二审判决

针对一审判决的不利结果，经过仔细、缜密研究之后，董洪文、柳星律师认为，本案的争议焦点在于：邵某“双耳失聪”的确诊时间是否在合同约定的180天疾病观察期内。如果确诊时间在保险合同约定的180天疾病观察期内，那么某保险公司仅需退还12240元保费；如不在观察期内，则某保险公司需理赔重大疾病保险金40万元。

根据该争议焦点，董洪文、柳星律师进一步提出：本案中，案涉附加险条款重大疾病中“双耳失聪”指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。申请理赔时，被保险人年龄必须在3周岁以上，并且须提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。从条款约定可见，“双耳失聪”不仅需要达到相应的检查标准或疾病状态，还需达到“永久不可逆性丧失”的状态，才符合“双耳失聪”重大疾病的定义。本案从邵某的一系列就诊和治疗情况来看，虽然邵某2018年11月14日儿童医院检查记录符合“双耳失聪”定义中有关的听力测试检查标准，但医院并未作出“双耳失聪”的确诊结论，该检查并非确诊结果，邵某之后仍在持续检查，直至2019年3月29日有明确诊断后做了人工耳蜗植入手术，说明其在该时点才确认双耳失聪达到了无法治疗、永久不可逆的状态。因此，2018年11月14日检查结果虽符合“双耳失聪”定义 中的检查标准，但不符合“永久不可逆”之标准，故应将2019年3月29日认定为“双耳失聪”重大疾病的确诊时间。该确诊时间已过180 天疾病观察期，某保险公司应依约履行赔付义务。

2022年4月18日，南京市中级人民法院认定邵某上诉请求成立，应予支持，撤销了江宁经济技术开发区人民法院一审判决，改判某保险公司按照保险金额给付保险金40万元及利息。至此，我所圆满地完成了委托人的委托事项，最大程度地维护了当事人的合法权益。

（三）案件点评

本案在一审法院判决邵某败诉的情况下，二审改判的难度很大。但无论难度多大的案件，都有可能在我们律师的积极努力下来实现当事人的合法目的。这不仅需要我们代理律师拥有专业知识、敏锐预判，更需要吃得苦、霸得蛮、耐得烦的坚韧精神，以及探索不止、追求真理的正义情怀。只有这样，我们才能在追求法治的道路上沐秋风而飒，凌霜雪而坚。